Linfomas y Mieloma Múltiple: Guía Completa para México

Los linfomas se clasifican en dos grandes grupos con características distintivas. El linfoma de Hodgkin se caracteriza por la presencia de células de Reed-Sternberg y representa aproximadamente el 10% de todos los linfomas diagnosticados en México. Por otro lado, el linfoma no Hodgkin comprende más de 70 subtipos diferentes, siendo el más común en nuestra población. Las diferencias entre linfoma de Hodgkin y no Hodgkin van más allá de su histología. El linfoma de Hodgkin típicamente se disemina de manera ordenada entre grupos ganglionares contiguos, mientras que el no Hodgkin puede aparecer en múltiples sitios simultáneamente. En México, el linfoma difuso de células B grandes es el subtipo más frecuente de linfoma no Hodgkin, representando aproximadamente el 30-40% de los casos según registros hospitalarios. Los factores de riesgo para linfoma incluyen infecciones virales como el virus de Epstein-Barr, VIH y hepatitis C. Además, la exposición a pesticidas en zonas agrícolas del país y antecedentes familiares de cáncer hematológico aumentan el riesgo. La edad promedio de diagnóstico en población mexicana es de 55 años para el linfoma no Hodgkin y 35 años para el Hodgkin.

El mieloma múltiple es un cáncer que se origina en las células plasmáticas de la médula ósea, las cuales normalmente producen anticuerpos para combatir infecciones. En esta enfermedad, las células plasmáticas malignas se multiplican descontroladamente, produciendo proteínas anormales que pueden dañar diversos órganos. En México, el mieloma múltiple representa aproximadamente el 1% de todos los cánceres y el 10% de las neoplasias hematológicas. La prevalencia es mayor en adultos mayores, con una edad promedio de diagnóstico de 65 años. Es importante destacar que esta enfermedad es ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres. El pronóstico del mieloma múltiple en adultos mayores ha mejorado significativamente en la última década. Muchos pacientes progresan desde una condición premaligna llamada gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), que afecta al 3% de la población mayor de 50 años según estudios internacionales.

Los síntomas de linfoma pueden variar considerablemente según el tipo y localización. Los síntomas B característicos incluyen fiebre inexplicable mayor a 38°C, sudoración nocturna profusa que empapa la ropa de cama, y pérdida de peso no intencional de más del 10% del peso corporal en seis meses. Estos síntomas están presentes en aproximadamente 30% de los pacientes al diagnóstico. Las adenopatías o ganglios linfáticos inflamados son el signo más común, presentándose como masas indoloras en cuello, axilas o ingles. A diferencia de las infecciones, estos ganglios no duelen y persisten por más de dos semanas. Otros síntomas incluyen fatiga persistente, prurito generalizado y dolor abdominal por agrandamiento del bazo. Es crucial buscar atención médica cuando los ganglios permanecen inflamados por más de dos semanas, especialmente si se acompañan de síntomas B. En el IMSS o ISSSTE, el médico familiar puede realizar la referencia inicial al servicio de hematología para evaluación especializada.

El diagnóstico de mieloma múltiple se basa en los criterios actualizados que incluyen los tradicionales CRAB (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y lesiones óseas) y los nuevos criterios SLiM (≥60% células plasmáticas clonales en médula ósea, ratio de cadenas ligeras libres ≥100, y >1 lesión focal en resonancia magnética). Estos criterios indican daño orgánico y la necesidad de iniciar tratamiento inmediato. En México, el proceso diagnóstico comienza típicamente con análisis de sangre que muestran anemia y velocidad de sedimentación globular elevada. Los estudios disponibles en el sector público incluyen electroforesis de proteínas séricas, cuantificación de inmunoglobulinas, cadenas ligeras libres en suero y orina de 24 horas. La biopsia de médula ósea es fundamental y está disponible tanto en hospitales del IMSS como del ISSSTE, permitiendo identificar el porcentaje de células plasmáticas anormales. El diagnóstico sigue protocolos estandarizados que incluyen radiografías de esqueleto completo o resonancia magnética cuando está disponible.

El tratamiento de linfoma no Hodgkin ha evolucionado significativamente. El esquema R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) sigue siendo el estándar de oro para el linfoma difuso de células B grandes, disponible en instituciones públicas. Para el linfoma de Hodgkin, el esquema ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) es la primera línea de tratamiento. La radioterapia complementaria está disponible en centros especializados del IMSS e ISSSTE, aunque los tiempos de espera pueden ser prolongados. En casos de enfermedad localizada, la radioterapia sola puede ser curativa. Para pacientes jóvenes con enfermedad agresiva, el trasplante autólogo de células madre está disponible en hospitales de tercer nivel. Las terapias emergentes incluyen anticuerpos monoclonales como obinutuzumab y nuevos inhibidores como ibrutinib para ciertos subtipos. El acceso a terapias CAR-T en México es limitado al sector privado y algunos protocolos de investigación, con costos variables según la institución.

Las opciones de tratamiento para mieloma múltiple en el IMSS han mejorado considerablemente. El tratamiento de inducción típicamente incluye combinaciones de tres fármacos: un inhibidor del proteasoma (bortezomib), un inmunomodulador (talidomida o lenalidomida) y un corticosteroide (dexametasona). El esquema VTD (bortezomib, talidomida, dexametasona) es ampliamente utilizado en el sector público. Para pacientes menores de 65 años en buenas condiciones, el trasplante autólogo de células madre sigue siendo parte fundamental del tratamiento. Este procedimiento está disponible en centros especializados del IMSS e ISSSTE, aunque con listas de espera variables. La recolección de células madre se realiza después de 4-6 ciclos de inducción. El tratamiento de mantenimiento típicamente consiste en lenalidomida, aunque en el sector público la disponibilidad puede ser limitada. Algunos pacientes reciben talidomida como alternativa más accesible. Los nuevos agentes como daratumumab y carfilzomib están gradualmente incorporándose al cuadro básico, principalmente para enfermedad refractaria o en recaída.

Los factores de pronóstico en linfomas se evalúan mediante el Índice Pronóstico Internacional (IPI), que considera edad mayor de 60 años, estadio avanzado (III-IV), elevación de LDH, estado funcional deteriorado y afectación de más de un sitio extraganglionar. En México, aproximadamente 40% de los pacientes se diagnostican en estadios avanzados, lo que impacta negativamente el pronóstico. La estadificación del linfoma según sistema de Lugano clasifica la enfermedad en cuatro estadios basados en la extensión anatómica. El estadio I involucra un solo grupo ganglionar, mientras que el estadio IV indica afectación de órganos no linfáticos. Los estudios de PET-CT para estadificación están disponibles principalmente en el sector privado y algunos centros de tercer nivel. Las tasas de supervivencia en México varían según el tipo de linfoma y acceso a tratamiento, con supervivencia a 5 años que puede alcanzar 80-85% para linfoma de Hodgkin y 60-70% para linfoma no Hodgkin en centros especializados. Estas cifras pueden variar según la institución y el estadio al diagnóstico.

La supervivencia en mieloma múltiple ha mejorado dramáticamente en las últimas dos décadas. Los factores pronósticos clave incluyen alteraciones citogenéticas de alto riesgo como t(4;14), t(14;16) y del(17p), niveles elevados de LDH y beta-2 microglobulina mayor a 5.5 mg/L. En México, la supervivencia mediana actual es de aproximadamente 5-6 años, comparada con 3 años hace dos décadas. El sistema de estadificación R-ISS (Revised International Staging System) combina parámetros bioquímicos con citogenética para estratificar el riesgo. Los pacientes de bajo riesgo pueden tener supervivencias superiores a 10 años con los tratamientos actuales. Sin embargo, aquellos con enfermedad de alto riesgo requieren terapias más agresivas y tienen pronósticos más reservados. El impacto del mieloma múltiple en la calidad de vida es significativo, con dolor óseo crónico, fatiga y riesgo de fracturas patológicas. El manejo multidisciplinario incluyendo control del dolor, bifosfonatos para protección ósea y rehabilitación es fundamental para mantener la funcionalidad del paciente.